我们发现，临床运用经方治疗体质虚弱的老年女性高热不退等取得明显疗效。

胡某某，女，87岁。主因“喘憋咳嗽16年，加重12天”于-4-25入院。患者16年前无明显诱因出现喘憋咳嗽，医院，确诊为“急性心肌梗死”，并因“心源性猝死”给予电除颤及心肺复苏术，后行冠脉造影检查并置入2枚支架（具体不详），后症状反复发作。12天前无明显诱因出现喘憋加重，伴咳嗽咳痰，未予重视。2天前病情加重，于我院急诊就诊，查心电图：心房颤动，P次/分，病理性Q波，ST-T段改变；胸片：右下肺炎症可能。予扩冠、利尿、抗炎、平喘等治疗后，咳嗽咳痰改善，仍有胸闷喘憋。现为求进一步治疗，收入我科。刻下症：胸闷喘憋，活动后加重，乏力，偶有咳嗽咳痰，头痛，口干，汗出，纳少，反酸，保留导尿，尿管通畅，大便干，2日一行。舌红，苔薄白，有裂纹，脉滑数。

既往有高血压10年，血压最高达/mmHg，未规律服药；脑梗塞病史8年；高脂血症10年；支气管哮喘2年；年摔伤后行左股骨粗隆间骨折内固定术；既往有动脉硬化症、肺间质纤维化、慢性肾功能不全、肾囊肿、肾结石、反流性食管炎、贫血、高尿酸血症病史。

查体：T36.3℃，P96次/分，R18次/分，BP/72mmHg。神志清楚，精神萎，嗜睡，体型消瘦，面色黯黑，皮肤干燥。双侧肺叩诊清音，双下肺干啰音。心腹（—）。双下肢轻度水肿。

辅助检查：全血细胞分析+CRP：WBC：6.39×/L，LYMPH%：17.2%，HGB：.0g/L，CRP：10.49mg/L。生化：cTNI0.ug/L，UAumol/l，Cr：.5umol/L，BUN：9.34mmol/L，ALB37.10g/L。DIC初筛试验：D-Dimer：3.72mg/lFEU，TT：12.2S，FDP：9.2mg/L。快速血气分析（微电极）：pH：7.，PO2：.8mmHg，PCO2：29.9mmHg。NT-proBNP：pg/ml。尿常规：RBC55.30/uL，RBC-M9.95/HP。PCT、G-test、H-test、甲状腺检查四（检验科）、便常规：（—）。ECG：心房纤颤。心脏超声：左室壁运动弥漫性减低，主动脉瓣退变并瓣上流速增快，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣钙化并反流（重度），三尖瓣反流（轻度），左心增大（左室舒张末内径59mm，左房前后径41mm），左心收缩功能减低。胸腔超声：右侧胸腔积液，前后径2.7cm，上下径1.7cm。

入院诊断：中医诊断：胸痹，痰浊痹阻证；西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后，心律失常，持续性心房颤动，心功能II级（Killip分级）；2.肺间质纤维化合并肺部感染3.高血压3级（极高危）；4.脑梗塞；5.高脂血症；6.主动脉硬化；7.高尿酸血症；8.慢性肾功能不全（CKD3期），肾性贫血；9.肾囊肿；10.肾结石；11.反流性食管炎；12.支气管哮喘。

入院后评估病情，Grace评分为分，高危。常规给予扩冠、抗板、抗凝、降脂稳定斑块、利尿、化痰、平喘、抗感染（注射用拉氧头孢钠）等治疗。

-4-27：患者晨起低烧，T：37.8℃，诉轻微恶寒，胸闷喘憋较前加重，乏力，头痛，口干，口苦，咳嗽咳痰加重，恶心，纳少，反酸，小便黄，大便干，昨日未行。舌红，苔薄白，有裂纹，脉滑数。辅助检查回报：生化+cTNI：cTNI0.ug/L，GLU8.5mmol/L，K3.82mmol/L，UAumol/l，BUN13.7mmol/L，Cr.0umol/L，Nammol/L。便常规+潜血：（—）。

考虑病情如下：（一）患者入院后48小时内体温再次升高，高度怀疑患者既往肺部感染尚未痊愈，医院内感染可能性，且发烧后血浆渗透压有升高趋势（.84mmol/L），遂将抗生素升级为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。（二）笔者在重症监护病房中主管过大量类似的患者，经验是，虽然目前体温不高，但决不能认为血象不高，体温还是低热，咳嗽咳痰不重，血氧尚未下降而掉以轻心，必须要做到见微知著，防患于萌芽。这种高龄女性，形体偏瘦弱的老太太，且合并全身多脏器病变，很容易因感染控制不佳而导致死亡。寻找敏感抗生素，及时升级消炎药，尽早将感染控制住才是正道。（三）结合患者目前的症状，考虑“有一分恶寒就有一份表证”，其恶寒、发热、头痛、苔薄白，是风寒束表，邪在太阳；其口干、溲黄、便秘、舌红、有裂纹、脉滑数，是阳明郁热；口苦、纳差、恶心、反酸，是邪在少阳，痰浊内扰，胆胃不和；其乏力是正气虚弱；其胸闷喘憋，咳嗽咳痰，是邪热壅肺。（四）中国中医科学院史欣德教授主张治疗咳嗽当察大便，大便干结者优先考虑含有杏仁、紫苏子等既能化痰止咳，又能润肠通便方剂，而大便稀溏者优先考虑含有干姜、五味子等既能温肺止咳，又能健脾温中止泻方剂。该患者大便干结，这也是运用石膏、杏仁的指征。综上，考虑目前患者为三阳合病，予以小柴胡汤合麻杏石甘汤加紫菀、款冬花、桔梗、鱼腥草。取小柴胡汤和解少阳，麻杏石甘汤外散风寒，内清郁热，合桔梗甘草汤化痰利咽，加紫菀、款冬花宣肺化痰止咳，加鱼腥草强化清热化痰之功。处方如下：柴胡24g，酒黄芩10g，法半夏10g，甘草10g，党参15g，干姜6g，大枣10g，生麻黄6g，炒杏仁10g，生石膏60g，蜜紫菀15g，款冬花15g，桔梗15g，鱼腥草30g。3剂，水煎服，浓煎50ml，今日急煎一剂，分2次服。

-4-28：患者精神萎靡，嗜睡加重，呼之可应，仍有恶寒发热，T：37.7℃，头痛加重，夜间因头痛在病房不断呻吟，微有汗出，仍有咳嗽，咳痰，口干，口渴，腹泻，大便色黄质稀，白天大便已行6次。辅助检查回报：全血细胞分析：WBC：8.32×/L，NEUT%75.4%，LYMPH%15.3%。生化+cTNI：cTNI0.ug/L，Nammol/L，K4.82mmol/L，UAumol/l，BUN19.25mmol/L，GLU7.6mmol/L，HCO.2mmol/，Cr.5umol/L。NT-proBNP：pg/ml。

再次仔细分析，考虑病情如下：（一）患者腹泻可能与处方中生石膏、鱼腥草等药性寒凉，损伤脾胃有关。腹泻后，容量下降，血液浓缩，肾灌注不足，导致血肌酐升高以及高渗（.49mmol/L），嘱咐家属给患者多饮白水，治疗上停氯化钠注射液，改葡萄糖注射液。（二）老年患者长期运用抗生素，需警惕真菌感染可能性，留取大便标本行细菌培养+药敏+鉴定、普通细菌涂片（找真菌）检查以明确诊断。（三）患者服小柴胡汤合麻杏石甘汤加紫菀、款冬花、桔梗、鱼腥草后腹泻不止，这也反证患者素体脾胃虚弱，不耐寒凉戕伐阳气。既然辨证为三阳合病，为何治疗不效，反而导致症状和指标加重？笔者仔细询问，患者一再诉说头痛，让给其对症止痛治疗。再问其它不适，患者神情默默，不再言语。笔者在患者床边反复思考，其剧烈头痛不就是风寒束表，寒邪著而不去吗？毅然处以柴葛解肌汤原方，方药如下：柴胡18g，黄芩10g，甘草10g，葛根30g，白芍10g，羌活10g，生石膏30g，白芷10g，桔梗10g。3剂，水煎服，浓煎50ml，今日急煎一剂，分2次服。

患者服药后，当天夜间头痛明显减轻，第二天（-4-29）晨起体温下降至37.3℃，神清，精神可，嗜睡改善，大便1次。至-4-30体温恢复正常，恶寒发热消失，胸闷喘憋改善，咳嗽咳痰明显减轻，复查生化+cTNI：cTNI0.ug/L，UAumol/l，BUN27.45mmol/L，Cr.9umol/L，ALB37.40g/L。守方再服。

-5-3：复查生化+cTNI：cTNI0.ug/L，UAumol/l，BUN31.98mmol/L，Cr.6umol/L。NT-proBNP：pg/ml。心脏超声：左室壁运动弥漫性减低，主动脉瓣退变并瓣上流速增快，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣钙化并反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心增大（左室舒张末内径53mm，左房前后径41mm），左心收缩、舒张功能减低（EF：31%）。胸片：双肺尖少量陈旧病灶，心脏增大，主动脉硬化。头颅CT示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧顶叶改变，考虑脑梗塞，必要时MR检查。胸部高分辨CT示：两肺多发结节，两肺陈旧病灶，主动脉及冠状动脉硬化，左室增大，主动脉及腹主动脉增宽，双侧胸膜局部肥厚。患者无特殊不适主诉，安排患者近期出院。一年后患者再次因肺部感染加重心衰住院，随访得知，在此一年中，患者病情平稳。

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