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小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

1、桂枝汤与肾气丸诊疗过敏性鼻炎凡急性过敏性鼻炎，喷嚏频做，清涕持续，鼻塞失嗅，遇寒愈甚，舌苔薄白，脉浮者。个别检査：鼻粘膜惨白，鼻甲水肿，有水样渗透物。属于肺经感触寒邪，失其调停，可用桂枝汤诊疗。桂枝汤功效温肺祛邪，调停肺气，用治此疾，成就确切。也可酌加蝉衣、徐长卿之类以巩固脱敏技能，卫虚者尚可加黄芪。慢性过敏性鼻炎，显示为病程悠久，微微贱风即狂喷联贯，涕清如水。个别查验则粘膜惨白；鼻塞似有似无，嗅觉普遍；满身病症为身寒怕冷，手脚不温，大便溏薄，精力委顿；舌苔薄，质不红，脉来沉迟薄弱。这是肾阳虚怯而至的过敏性鼻炎，取用肾气丸诊疗，可获佳效。2、葶苈大枣汤治永恒鼻塞本方专用于诊疗以鼻塞为主症的慢性鼻炎。其适应症为永恒鼻塞，鼻甲肥硕但紧缩优秀，形骸强壮者。这种鼻塞的病机，一如《齐氏医案》所谓——“世俗皆觉得肺寒，而解表通利辛温之药不效。殊不知肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。治法宜以清肺降火为主，而佐以通气之剂”。《景岳全书》更谓：“多数常塞者多火，暴塞者多风寒”。而葶苈恰是辛寒泻肺药。又张山雷谓：“葶苈子苦降辛散而性寒凉，故能破滞开结”。鼻子永恒梗塞，即是“滞”、“结”之谓。本方关于体虚之人应慎用。3、猪肤汤治慢性咽炎、减弱性鼻炎笔者通常取用本方以诊疗慢性咽炎及减弱性鼻炎，疗效很是惬意。办法是：取鲜猪皮约一斤，加水以武火煮熟后，转用文火约5~6小时以上，使之稀烂如胶状。若有小块，可用手加以捏烂，再用筛子过滤。再加蜂蜜、大米粉参半斤，搅匀（在冬季，可在文火上搅拌），冷却，磁器收藏。伏法：天天晨昏两次，屡屡1~2匙，沸水冲化，一次饮服。清代王孟英《随息居饮食谱》谓：“猪肤甘凉，清虚热，属员利、心烦、咽痛。今医少用此药矣！”为了使古方不致隐蔽，笔者正思索在本院药厂临盆此药，暂名“猪肤膏”，以供临床袭用之需。慢性鼻窦炎在诸方药做废时，用麻杏石甘加鱼腥草、干地龙，收效亦佳。干老尊尊劝告高足说：“不管是曲折照旧费事，都是对你的磨练和锤炼，是督促你生长培养的机遇。在病房里，管上两三床费事病人，你绝对不能埋怨，该当经心肠解决和草率，这是你的交运，是你增进才能的良机。对门诊上繁杂的病例，你不应进取司医生一推（进取司大夫求教是也许的，况且照旧善事）。”干祖望诊疗过敏性鼻炎的选方用药思绪做家/严道南、黄俭仪方今，过敏性鼻炎在我国的病发率呈逐年高涨趋向，中医将本病归于“鼻鼽”规模，诊疗成即是非，取决于医生的辨病辨证和选方用药水准。名老中医干祖望教师在诊疗过敏性鼻炎时具备奇特的选方用药思绪。此取舍三则医案，并对其临证思辩选方用药办法做肤浅的研究。1夙疾新恙之辨吴某，男，54岁。年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎10年，每年4月起爆发。眼前又合时而做，鼻痒、狂嚏，多清涕。查验：鼻腔黏膜色淡，舌薄苔。辨证论治：夙疾依时而做，桂枝汤化裁。处方：桂枝3g，白芍6g，乌梅10g，干地龙10g，蝉衣3g，石榴皮10g，诃子肉10g，细辛3g，甘草3g。7剂，水煎服。4月11日二诊：药后诸症稍安。因受凉伤风，眼前诸症爆发益甚。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。查验：鼻黏膜充血。舌薄苔，核心有染黑苔，脉弦。伤风新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。处方：荆芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱莲10g，蝉衣3g，干地龙10g，诃子肉10g，桑白皮10g。14剂，水煎服。4月25日三诊：诸恙告退。鼻之痒、嚏、涕已根底缓和。查验：鼻腔（-）。舌薄苔，脉平。恶疾征服，尽力坚韧。处方：黄芪10g，白术6g，防风6g，太子参10g，茯苓10g，干地龙10g，蝉衣3g，诃子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。［做家按］过敏性鼻炎病症非常顽强，用药务必做到“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓方法，“狠”则要有力度，“稳”则不行太甚。按照过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而做的特性，此病多属虚寒证。关于新病者，干老少用桂枝汤、小青龙汤；久病者用玉屏风散、补中益气汤。在辨证选方的同时，合适参加一两味具备抗过敏效用的中药，成为干老诊疗过敏性鼻炎的特性丹方。本案中采用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。辨证要分寒热，检察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡，夙疾依时而做，属过敏性鼻炎罕见之虚寒证，取舍“桂枝汤化裁”亦属常法，患者药后常桴鼓而效。若患者失慎伤风风寒，入里化热，引动肺胃内热，显示为二诊时见鼻黏膜充血。此时何如变法诊疗就显得非常辣手。面对三种取舍：一是效方不更，遵循原方。其恶果，较大的也许性是温药助火，犯前人“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，较小的也许性是患者经停顿后，伤风自愈而恢复原来虚寒证。二是变动治法，从“伤风”论治，用桑菊饮、银翘散法。如斯可保当前之证无虞。三是归纳解析病情，患者兼有伤风和过敏性鼻炎两沉痾证，诊疗应以统筹。显然，第一种取舍是过错的，第二种取舍对比平安，第三种取舍对医生是磨练。干老取舍的是后者。因干老是名医，患者能得其一次疗养机遇殊为不易，若令患者待二、三往后伤风全愈再治过敏性鼻炎，必令患者扫兴。因而因人、因时、因证，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，核心有染黑苔、脉弦，皆热也。鼻为肺窍，故用桑白皮泻肺，蝉衣祛风，除其内热，治其伤风；茜草、紫草、墨旱莲三味构成专治过敏性病证的“脱敏汤”，又具备活血凉血之药性，在此既泻热又脱敏，堪称一举两得。荆芥亦祛风散邪要药，取炭之目标在于冀其入血分，可从血分中将风邪搜出，这也是兼治伤风与过敏两沉痾证之法。三诊时狂嚏、多涕等症均已缓和，为求“天街细雨润如酥”之境，安慰善后，持续用益气温阳法，这边干老亮出的是诊疗过敏性鼻炎的根底方。2“宽以济猛”之策马某，男，20岁，年10月5日初诊。鼻塞、流清涕两年，每年秋冬两季最显著，往年爆发比昔时严峻。通常鼻塞，疏通及得暖可缓和。嗅觉缓慢，在和煦的处境下对比爽快，通常也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻痒而妨碍普遍休眠。查验：鼻黏膜不红，右下鼻甲水肿，疏通后紧缩至普遍。舌质偏红，苔薄腻、脉实。辨证论治：血气方刚，弱冠之年，当从实治，清肺泄热为主。处方：桑白皮10g，马兜铃6g，黄芩3g，山栀10g，甜葶苈3g，干地龙10g，蝉衣3g，桃仁10g，当归尾10g，辛夷6g。10月19日二诊：药进14剂，多处之痒加重，嚏亦响应而少，口腔之干已濒临消散，但对冰冷很敏锐。查验：咽峡充血艳红。右下鼻甲肥硕，皮肤划痕实验（-）。舌质偏红，舌苔薄黄，脉实。方取脱敏，已有成就，也许深入。处方：黄芩炭3g，荆芥炭6g，蝉衣3g，乌梅10g，苍耳子10g，干地龙10g，紫草10g，茜草10g，旱莲草10g，石榴皮10g。7剂，水煎服。10月26日三诊：药后鼻中奇痒有缓和，但做痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻，喷嚏亦少。枯燥及炙烤感严峻，通气改正，嗅觉依然失敏。查验：右下鼻甲稍有水肿，咽峡充血已淡。舌尖红，苔薄黄，脉实。选取刘河间清火一法，殊感适合，但几多有些嫌轻之感，故原方药加剧。处方：甜葶苈6g，川黄连3g，生地10g，荆芥炭6g，豨莶草10g，山栀10g，丹皮6g，干地龙10g，冬桑叶6g，大枣7枚。14剂，水煎服。11月9日四诊：共进药35剂。近两天鼻痒晨做已缓和，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之痒亦消散，通气转变而难言畅，枯燥及炙烤感已轻。嗅觉好像稍提升而总难敏锐。查验：右边鼻腔下甲肥硕，不充血，左边普遍。舌质淡红，苔薄白，脉实。治法：改用抚安。处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，干地龙10g，百合10g，蝉衣3g，桃仁10g，乌梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。12月21日五诊：上方服42剂，共经治两个月，痒、息、嚏均无，早告有用况且殊感波动，唯遗鼻塞未解。眼前左边已畅达，右边另有一些。嗅觉稍有复原。查验：鼻腔左边普遍，右下甲尚肥硕，驰骋后鼻甲紧缩缓慢。舌质淡红，苔薄白，实脉。辨证论治：鼻甲留瘀，事无反对，治取化瘀，亦以通例解决，唯疏通后紧缩缓慢，则不能不思索帅血之气失其充足而至。即使年仅弱冠，依然重在益气。处方：黄芪10g，升麻3g，红花6g，益母草10g，桃仁10g，当归尾10g，赤芍6g，干地龙10g，石菖蒲3g，路路通10g。［做家按］《左传昭公二十年》中记录了孔子的一句名言：“宽以济猛，猛以济宽，政因此和。”意义是发起将宽与猛两手互为增加，使宽猛有度，则政事敦睦，经管有序。干老把这一招用于治病。此例患者，历经五诊，跨时两月余（11周），是一份可贵的疾病诊疗演化完全纪录。11周中可分为两个阶段，第一阶段是初诊到三诊，患者实证为主，治以“峻剂一清一泻”，服药35剂。第二阶段从四诊开端，采取“宽以济猛”战术，主基调由祛邪改成扶正，终究收效。过敏性鼻炎能否“言必称虚寒”？非也。从本案患者来看，虽鼻涕清稀、得暖缓和，似为虚寒证，却同时有舌质偏红、幼年气盛之实证成分。在个别病症与满身病症相抵牾时何如弃取？干老觉得，一是要看抵牾两边何者份量重，二是要看何者反响病情实质。该患者鼻涕清稀，这是过敏性鼻炎必备前提。也即是说，在此前提上还应进一步鉴别寒热真假。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年，适值归纳反响了“实”、“热”是其实质。因此干老取舍清泻肺热、活血通窍法。清热法诊疗鼻鼽开头于刘河间。唐宋夙昔，鼻流清涕总因此虚寒论之，至金刘河间在《素问奥妙原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”，“或言鼽为肺寒者，误也”，进而提议清热法。干老袭用此法，三诊三步，各有不同。初诊以舌红、鼻甲肿大为主，清热活血并进，用桑白皮、马兜铃、黄芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热，干地龙、桃仁、当归尾养血活血。二诊时，患者鼻塞加重，舌质仍红，此时采用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草，此三味既做为血分凉药，又具备“脱敏”之药理功效。采用此类药的用意，干老谓之“步迹深入”。三诊通过前两次诊疗亦有疗效，但感药效尚轻，因而采用葶苈子、黄连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施，干老谓之“峻剂搏浪”，大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应中病即止。四诊清泻之法既效，则“宽以济猛”，改用抚安。此时普遍医者最易采取取“乘胜追击”之法，但是干老却中止了攻伐。这是最具备辨证艺术的一个改变。“即使年仅弱冠，依然重在益气”一句，充足显示了当攻则攻、当补则补的辨证之法。3“楚才晋用”之法王某，男，62岁，年4月14日初诊。比年来常做狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。查验：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，舌苔薄白，脉弱。辨证论治：花甲之年，虚寒之体；脾肾不够，土不制水。取缩泉法。处方：益智仁10g，乌药10g，山药10g，肉桂（后下）3g，太子参10g，诃子10g，乌梅10g，覆盆子10g，甘草3g。二诊年4月21日：服药7剂，涕量显然节减。查验：鼻甲肿胀已加重。舌质略胖，舌苔薄白，脉细弱。辨证论治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增损。处方：益智仁10g，乌药10g，太子参10g，山药10g，诃子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7剂。［案语］缩泉丸见于《魏氏家藏方》，原用于诊疗“下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”，干老取来用于敛涕，有“楚才晋用”之意；乌药行气散寒，山药、太子参健脾补肾，均有利助肾气和煦以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在巩固益火温阳、收涩敛涕效用。《素问·脉要精微论》中的“水泉不只者，是膀胱不藏也”，是说尿频责之肾阳不够，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化渎职，五液皆可为病。因此干老觉得，凡见有耳鼻咽喉渗透物清稀、量多者，常须思索阳气固摄效用，或补个性，或温肾阳，或脾肾同补。此案中见清涕澎湃者，竟自出机杼，取用缩泉丸获效。缩泉丸诊疗过敏性鼻炎乃变法而特别法。脾肾不够，宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类，唯遇正治不效时，须另辟蹊径。干老觉得，操纵本方的辨证重点，除了完备罕见脾肾不够证候外，关键点在鼻涕的“质”须较稀，“量”必甚多。猜你喜爱，点击可赏玩原文：鼻炎（上实下虚，少阴肾失封藏案）名医干祖望创造的扶正补虚良方“三仙汤”——中药小激素国医专家干祖望临床习用丹方9首干祖望：耳鼻咽喉科袭用经方的点滴阅历干祖望教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